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第23号(2018) >

Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10087/12397

Title: 業務流れ図を用いた事故分析法について ―バリウム検査中の転倒を事例に用いて―
Other Titles: Accident Analysis Method Based on Work-Flow Chart
Authors: 土屋, 仁
Tsuchiya, Hitoshi
平本, 壮一
Hiramoto, Souichi
関, みさよ
Seki, Misayo
Keywords: ヒューマンエラー
アクシデント
インシデント
Issue Date: Mar-2018
Publisher: 群馬パース大学
Citation: 群馬パース大学紀要 23, 13-17, (2018)
Abstract: 医療事故分析には多くの時間と経験が必要である。分析未経験者は現状把握と分析手法が混乱して、対策案構築に多大な時間を要する。ゆえに事故事象を時系列に並べただけの現状把握は、難しいのである。そこで我々は、現状把握の目的で「業務流れ図」を作成した。「業務流れ図」には手順書の事象と、事故時の事象を患者時間系列に沿って表示する。そしてエラー時と発見時を直線(又は点線)で結び、患者被害程度を書き込むことで事故の全容の解明ができる。得られた「業務流れ図(Work Flow Chart)」を基にWhy-Why Diagram を用いて背後要因を特定し対策案を構築する。ここでは、バリウムを用いた胃の検査事故を事例に報告する。
URI: http://hdl.handle.net/10087/12397
ISSN: 1880-2923
Appears in Collections:第23号(2018)

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